法因证立 方随法出

作者:gqh 时间:2013-7-26 15:25:46 人气:

法因证立  方随法出

——浅谈《伤寒论》的辨证思维方式

□欧阳真理  河南漯河医学高等专科学校

 

●有时症候群虽不具备,但若病机一致,医者只要抓住其病机实质,便可辨证准确,论治中肯。

●治疗上,必须处理好主证与次证、兼证的关系,即在治疗一组症候群的基础上,附加治疗次证和兼证的药物。

《伤寒论》全书始终贯穿着辨证求因、审因论治的辨证思维过程。仲景“勤求古训,博采众方”,在《内经》治病求本的思想指导下,通过大量的临床实践,认识到疾病现象和本质的辩证关系。病机是“证”的高度概括,病机必然透过证候反映于外,通过辨证,法因证立,方随法出,药依方遣。兹就《伤寒论》的辨证思维方式浅谈如下,不当之处,还请同道指正。

重点抓“症候群”但不忽视“部分症候”

就《伤寒论》而言,“证”即“证候”,指六经病及六经病在发生发展的各个阶段,由于脏腑经络、气血阴阳失调所出现的各具特点但又彼此联系的症候群。症候的全部出现或部分出现,都是疾病实质的外在反映,所不同的是,证候是一组“症候群”的综合表现。从辨证的角度分析,前者是病机实质从整体全部反映到外部的现象。“证”的概念,实际上包括以上两个方面。如桂枝汤证的“发热,汗出,恶风,脉缓”,小柴胡汤证的“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”等,都属于一组症候表现。通过一组症候,便可迅速地抓住疾病的症结。然而,在某些情况下,一组症候群并不一定全部具备,而只是部分具备,这种情况就比较棘手。《伤寒论》这样的条文不在少数,如53条“病常自汗出”和54条“时发热自汗出而不愈者”都属桂枝汤证,但只是部分症候出现,辨证时就较为费神。否则一不小心,就容易贻误病机而形成变证。又如小柴胡汤证,若四证俱备,便一目了然,但有时只见“胸满胁痛”(37条)、“呕而发热”(149条)、“胸胁满而不去”(129条)或“续得寒热发作有时”(144条)等,亦可用小柴胡汤治疗。说明症候群虽不具备,但其邪入少阳的病机是一致的,医者只要抓住其病机的实质,便可辨证准确,论治中肯。因此,仲景提示我们:“但见一证便是,不必悉具”(101条)。可见,仲景非常善于透过局部现象去掌握其病机的实质。

重点抓主证其次处理好次证和兼证

抓主证思想,亦贯穿于《伤寒论》全书之中。所谓主证,即在一组症候群中处于主导地位的证候。根据主证制定主方,每一方都有与之相对应的主证。只有掌握主证,才能从错综复杂的症候群中找到反映疾病病机的症结,从而起到执简驭繁的作用。以白虎加人参汤证为例,26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”168条:“伤寒,若吐,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”169条:“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”三条都是白虎加人参汤证,一是大烦渴不解,一是渴欲饮水数升,一是口燥渴,可知热盛伤津之烦渴即是主证。由于热盛于里,故有时“表里俱热”(168条),有时“身无大热”(169条)。但是,掌握了热盛伤津烦渴的主证,就不会被“时时恶风”(168条)或“背微恶寒”(169条)等所干扰,同时也不必强调“身热”、“大汗”、“脉洪大”等症俱备了。又如,大结胸证为水热互结,其主证为“心下痛,按之石鞕”或“从心下至少腹鞕满而痛不可近”,其余皆是次证,只要掌握了腹诊主证,便一举抓住了疾病的症结。此外,以方名证,实际上是建立在主证的基础上,如四逆汤证以“四肢厥逆,下利清谷”为主证,理中丸证以“腹痛吐利”为主证等,皆不胜枚举。

《伤寒论》虽然强调主证,但同时又要照顾次证和兼证。次证可作为主证的佐证,以补充主证之不足。例如小青龙汤证,以“表不解,心下有水气”为病机,主证为“发热而咳”,次证为“喘,咳,呕,下利”,在提示主证的同时,也提示了次证。原文以“或”字概括,或见或不见,不一定俱见,但见一二证,即可作为佐证。又如四逆散证,其病机为肝气郁结,不能布达四肢,故以“四肢厥逆”为主证,而“或悸,或小便不利,或腹中疼,或泄利下重”等所有或然证,都属肝气郁结的次证,但这些次证又可作为辅助诊断气郁致厥与其他因素致厥的辨证佐证。因此,次证在辨证中的地位也是不容忽视的。

兼证是附于主证而出现的。换言之,凡是在一组症候群的基础上出现的证候即是兼证。如中风表虚证兼“项背强几几”的桂枝加葛根汤证,兼“喘”的桂枝加厚朴杏子汤证,兼“身痛”的桂枝新加汤证,兼“阳虚汗漏”的桂枝加附子汤证以及伤寒表实兼“项背强几几”的葛根汤证等。治疗上,必须处理好主证与兼证的关系,即在治疗一组症候群的基础上,附加治疗兼证的药物,如只强调主证,置兼证于不顾,则会给治疗打一折扣,从而影响疗效。

合病与并病实际上也属于兼证的范畴,如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证,既有“发热微恶寒,肢节烦疼”的桂枝汤证,又有“微呕,心下支结”的柴胡汤证,故用和解与发表兼施之法。又如少阳停阳明里实的大柴胡汤证,少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜汤证等,都是在少阳证的基础上,根据附加症候而随证治之。

注意类证的鉴别

同一症状伴见在不同的症候群中,其病机实质亦不相同。例如,三阳经皆有发热,太阳病是由于邪气在表而出现“发热恶寒”,阳明病是由于热郁在里而出现“发热不恶寒,仅恶热”,少阳病则为邪在半表半里,故出现“往来寒热”。三阴病以“但寒不热”为常,以发热为变。太阴发热为太阴太阳合病而见“协热而利”之桂枝人参汤证,少阴病发热为少阴与太阳合病之麻黄细辛附子汤证,厥阴病之发热为厥热胜复等,与三阳经发热有着本质的不同。可见,同是发热,亦有阴阳表里之殊,即使同属阳证发热,而三阳经亦各不相同。

再如喘证,麻黄汤用治表实无汗肺气失宣之喘,麻杏甘石汤用治表邪不解之气逆而喘,大承气汤用治腹满便秘,短气,实热内结而上攻作喘。同一喘证,有寒热虚实之别。其他如恶寒,身痛,渴,下利,心下悸,烦躁等,亦各有表里寒热虚实之不同。

由于病机不同,同一症状,其表现亦有差异。以烦躁为例,阳证,热证,实证之烦躁,如大青龙汤证,白虎汤证,栀子豉汤证等与阴证、虚寒证之烦躁如干姜附子汤证,茯苓四逆汤证,吴茱萸汤证等亦不相同。热证、实证之烦躁,声壮气粗,脉滑疾有力,热除烦自解;阴证、虚证之烦躁,常燥扰不宁,声微气弱;而阳气垂危,内扰心神之烦躁,则燥烦四逆或燥烦不得卧寐,预后多危。由此可见,寒热虚实皆可出现相同症状,除有其他伴随脉证可资鉴别外,其临床表现也都同中有异。

不同的症候群间存在着一些相同的证候,《伤寒论》中故意用张冠李戴的方法以方便读者鉴别。如本为太阳病,却冠以阳明病,或本为阳明病,却冠以少阴病等,不一而足。如152条的十枣汤证,冠以太阳中风,实际上是要和太阳中风鉴别,因其水饮结于胸胁,外证有“漐漐汗出,头痛”等,类似于太阳中风证的“汗出头痛”,但“发作有时,心下痞鞕满,引胁下痛,”则可作为鉴别要点。非太阳中风而冠以太阳中风,乃提示鉴别之意。又如瓜蒂散证,本来与太阳病风马牛不相及,因其主证有“气上冲候咽不得息”,类似于桂枝汤证之上冲证,故列出:“头不痛,项不强”以资鉴别。再如36条“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”,本非阳明病,麻黄汤亦非治阳明病之方,为何说是太阳阳明合病呢?因阳明病大承气汤证有“胸满而喘”,极易与阳明寒邪外束之“胸满而喘”相混,故冠以“太阳与阳明合病”以资鉴别。又如少阴急下证与阳明急下证,其实皆属热炽津竭,故皆用大承气汤急下以“泄热存阴”,之所以冠以少阴病者,缘其外证与少阴有相似之处。320条“少阴病,得之二三日,口燥,咽干者,急下之,宜大承气汤”,311条“少阴病,咽痛者,可与甘草汤,不瘥者,与桔梗汤”,313条“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之”,三条对比咽中疼极其相似,但前者属于实热内结,热炽伤津,后者属于少阴病邪从热化,客于少阴经脉,因而同列入少阴篇以资鉴别。又如321条“少阴病,自利清水,色纯青,心下痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤”,此实热内结,热结旁流之故,本属阳明腑实证,却冠以少阴病,实则是与少阴虚寒证的“下利清谷”相鉴别。

总结失治误治辨证

《伤寒论》作为一部经典著作,除了记载大量的成功经验外,还记录了许多失治误治的变证以总结经验,启迪后人。如不当汗而误汗,不当吐而误吐,不当下而误下,或者应当汗、吐、下而未及时治疗,皆可酿成变证。全书内容有三分之一的篇幅用于记录失治误治的变证。如汗后亡阳之桂枝加附子汤证,因吐下引起眩冒振惕之茯苓桂术甘汤证、真武汤证,因吐后而致烦满的栀子豉汤证,因温针火劫发汗而致之“惊狂,卧起不安”的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证等。所有这些内容,仲景都一一翔实记录,作为经验总结,以供后人借鉴,体现了一位伟大医学家实事求是的治学精神。

阳光中医全科医业http://www.ygyyw.com收集整理

本文网址: