周仲瑛:论治高血压(下)

作者:gqh 时间:2016-5-26 14:36:47 人气:

周仲瑛:论治高血压(下)

时间:2016-05-23来源:中国中医药报作者:郭灵龙

•若肝肾不足,阴虚及阳,仍当阴阳并调,温清并用,在温阳药中加入滋阴药物,阴中求阳,滋阴济阳,并佐以苦泄之品,以防温药助阳伤阴之弊,同时还寓有“从治”之意,有利于诱导虚阳的潜降。通过温清并用,达到阴阳并调的目的。

•肝主疏泄,又主藏血,与气血关系最密,且为本病的主病之脏,故调气以平降、疏利肝气为要,和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化,且每与风阳痰火相因为患,故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰诸法配合使用,但须按其主次选方用药。

【证治六辨】

肝风有上冒和旁走之分,虚实之辨

肝风是由于肝阳亢盛所致,在病理反映上有两类情况:一是肝风上冒巅顶,表现为头部掣痛、眩晕,如坐舟车,耳鸣目花,甚则一时性厥仆,治当熄风潜阳,用天麻、钩藤、白蒺藜、(野)菊花、罗布麻叶、石决明、龙齿、牡蛎、珍珠母、羚羊角之类;二是肝风旁走入络,表现为肢体麻木,抽搐,肌肉膶动,项强,语謇,甚则瘫痪不遂,治当祛风和络,用豨莶草、地龙、蝎尾、僵蚕、臭梧桐等。

至于风阳亢盛,由于血不养肝,水不涵木而致者,虽有眩晕、肢麻等虚风内动之候,但必具肝肾阴虚之征,治疗上应以滋水涵木为主,以达到内风平熄的目的,与阳亢风动、单纯用熄风潜阳法的实证有所不同。

具体言之,水不涵木者,当滋肾养肝,育阴潜阳,用生地、元参、阿胶、女贞子、桑葚子、牡蛎、龟板、炙鳖甲等品。若阴血不足,血不养肝者,当养血柔肝以熄风和络,用当归、地黄、白芍、枸杞子、首乌、黑芝麻等品。以上两类药物虽交叉合用,但组方时应把握其主次比例,同时佐以熄风或祛风之品。

痰证当辨痰浊、痰火、风痰之异

痰盛者,一般多兼火象,上犯头目则头晕痛,目眩,内犯心神则神情异常,心烦易惊,呆钝,独语,喜哭无常。治当清火化痰,用黄连温胆汤、滚痰丸、雪羹汤合胆星、竺黄、竹沥、海藻、风化硝之类;若痰与风合,可表现风动痰升而见眩晕,又因风痰入络而肢体麻木,重着不遂,舌强语蹇。治应祛风化痰,取半夏天麻白术汤意配僵蚕、南星、白附子之类,或另吞指迷茯苓丸。

若表现为痰浊之候,而无明显火象者,其证形体多肥,面色黄滞,头昏重,胸闷气短,痰多黏白,咯吐不利,嗜睡,泛恶,口黏多涎,舌强不和,苔白腻,脉沉滑。治当燥湿化痰、泄浊开痹,可用二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤等。气逆加旋复花、苏子;嗜卧加南星、菖蒲、远志、矾郁金。这类证候,有的可进一步化火,但在本质上,每与脾气虚弱有关,若久延脾虚之症趋向明显者,当转予甘温补脾以治本。

火盛者有清肝泻火与兼泄心肾之别

火盛主要由于肝旺,故治当苦寒泄降,清肝泻火。病势轻者清之即平,如丹皮、山栀、黄芩、夏枯草、槐花、车前子、泽泻之类,重者非泻不降,可用龙胆草、大黄、决明子等品。若心烦易怒,寐差多梦,母令子实者,当本着“实则泻其子”的方法,配合泻心的黄连、木通、莲芯。另一方面,因相火生于肾而寄于肝,如下焦相火偏亢,而致肝火上炎者,又当兼泻相火,配合知、柏之类。此外,火起于郁者,还当注意佐以疏泄,酌配柴胡、白蒺藜、川楝子。

注意辨别泻火与滋阴的应用

肝阳偏亢的实火,终必耗伤肝肾之阴,肝火仅是暂时性的标实,阴虚才是根本性的原因。因此,苦寒泻火之法,不可久用,宜与甘寒滋阴药配合。若久用、单用苦寒药而不加佐治,则苦从燥化,反致伤阴。

若病程已久,标实症状虽然比较突出,但泻之不应者,可能为虚中夹实。如表现明显阴伤之证,更当以滋养肝肾为主,用知柏地黄丸、大补阴丸之类。杞菊地黄丸、复方首乌丸亦可酌情选用。心阴虚的合补心丹,药如天麦冬、玉竹、黄精、柏子仁、枣仁。

即使在实火明显的情况下,经用苦寒泻火药得效后,亦当滋养肝肾心阴,以谋巩固,否则仅能取效一时,而易于反复。

辨阴阳失调导致气血紊乱之治

脏腑阴阳失调,必导致气血失调。高血压病人多为阴虚阳亢之体,故调气应避免香燥辛散,和血多用凉润和平,忌破血。肝主疏泄,又主藏血,与气血关系最密,且为本病的主病之脏,故调气以平降、疏利肝气为要,和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化,且每与风阳痰火相因为患,故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰诸法配合使用,但须按其主次选方用药。病缘正虚者,又当与养血、益气等补益法配合。临床观察凡在病程某个阶段,风阳痰火不著,正气亦未大伤,表现气血失调之候者,采用调气和血为主的治法,疗效堪称满意。

如肝气郁结,胸胁苦闷痹痛,气不得展,或周身窜痛者,须理气解郁,仿丹栀逍遥意,用柴胡、青木香、枳壳、郁金、绿萼梅配合丹皮、山栀、黄芩等升散肝经郁结的气火。此法施之于有精神紧张症状者甚合。气血上逆,头重腿软,面赤,颜部筋脉跃起者,当顺降气血,诱导下行,用怀牛膝、茺蔚子、大小蓟、灵磁石、赫石等药。血瘀络痹,四肢麻木者,当活血和络,用鸡血藤、天仙藤、归须、赤芍、红花、桑寄生之类。若心血痹阻,胸膺闷痛,唇黯舌紫者当活血行瘀,用桃仁、红花、丹参、姜黄、乳香、没药、失笑散、山楂等品,佐以青木香行气,如检查有高血压心脏病或主动脉硬化者可采用之。

辨温补脾肾变法之应用

温阳补气法多为高血压病后期,病程较久,阴伤及阳,导致阳虚之证的变治方法。温补法的具体运用,当区别脾虚和肾虚的不同,分别处理。

脾气虚者,多见于肥胖之人,形盛气衰,“土不栽木”而致风木自动。一方面积湿生痰停饮,而见标实之候,表现为“气虚痰盛”;另一方面又见中气不足、脾阳衰弱的虚象,其病程久延之后,则尤为明显。当标实为主时,固当化痰,但如虚象为主时,就必须用甘温补脾之法,予参、芪、苓、术之类,补气以杜痰源,兼以化痰治标,仿六君子汤意培土栽木。若饮象明显,畏寒、心悸、呕吐痰涎、浮肿者,应合苓桂术甘汤以温阳化饮。这类证候可见于高血压心脏病伴有心衰之患者。

肾阳虚者多属肝肾阴虚后期进一步的发展,此时不但阴中之水虚,同时阴中之火亦虚,以致火不归宅,虚阳浮越于上,治当温养肾气,潜纳虚阳,使虚火得归。同时由于阳生于阴,阴伤及阳,故当兼予补阴以配阳,可以金匮肾气丸为基础方,阴阳并补,方中附桂虽属辛温,但可籍其温阳之力以运动血脉之循行,附子功能强心,故对高血压后期心肾阳衰者,尤有较好的作用。若妇女因肝肾不足而冲任不调,月经失常者,可用二仙汤加减。二仙汤对妇女更年期高血压而见肾阳不振者,可以起到极为明显的疗效,临床试用于男性高血压症见肾阳虚者,对部分病例血压亦可获得较大幅度的下降。此外,在用大队补阳滋阴剂时,当少佐知、柏等苦寒泄降之品,以制温药刚燥之性,避免伤阴;同时,还寓有“从治”之意,有利于诱导虚阳的潜降。

【临证要点】

分证治疗必须注意病情的动态变化与个体差异

高血压病从风阳、痰火、气血失调、阴虚、阴阳两虚五类证候立法选药,可以适用于大多数病例。但必须注意其证型的相对稳定和演变转化的两重性,而药随证转是非常必要的。曾见少数病人因病证变化而前后服用过不同的处方,均获降压疗效,就说明了这一点。

调整阴阳,可以降低血压,改善临床症状,延缓病情进展

血压升高往往是机体阴阳的动态平衡失调所致。临床采用各种治法方药,调节阴阳归之于平,常可有效地降低血压,而且对巩固降压疗效起积极作用。临床所见,改善症状与降低血压的疗效并不完全一致,多数病例症状减轻而血压亦降,部分病人、特别是后期病例,经长期治疗虽自觉症状基本消失,但血压仍保持在高于正常的状态,对此必须有足够的认识。尽管如此,但症状改善对延缓病情的发展,是不容忽视的。

标实与本虚每多错杂,治当兼顾

本病有虚有实,标实可导致本虚,本虚又可产生标实,阴虚和阳亢是矛盾对立、互为影响的两个方面,因此,在治疗时,原则上应当标本兼顾,予以潜阳、滋阴。一般病程不长,年壮体实,标症为急者,多以治标为主,久病正虚明显,年龄较大者,则以治本为主。同时当随着先后阶段病理的演变、虚实的转化相应处理,因风、火、痰的实证多是暂时的,一旦标证缓解,就应转向治本,巩固疗效,不能攻伐太过。

引起标实的风、火、痰三者,既多错综并见,又易互为影响演变,因此,熄风、清火、化痰常须综合使用。关于本虚,虽有肝、肾、心等区别,但亦互有影响,兼夹并呈。由于肝的阴血不足,阳亢火旺,而上及于心,下病及肾,常表现肝肾、心肝、心肾同病,因此,柔肝、滋肾、养心,亦多兼顾并施。

温清并用法

若肝肾不足,阴虚及阳,仍当阴阳并调,温清并用,在温阳药中加入滋阴药物,阴中求阳,滋阴济阳,并佐以苦泄之品,以防温药助阳伤阴之弊,诱导虚阳潜降。通过温清并用,达到阴阳并调的目的。

【验案举隅】

周仲瑛教授认为,临床既不能单纯以血压升高作辨证的主导,更不能把高血压与阴虚阳亢等同对应。必须重视整体观念,针对临床表现深入辨证,特别是对清温异治高血压病的疗效机理,更具有重要的理论研究价值。

1:清火化痰法

患者:赵某,女,51岁,工人。

病史:高血压病起于产后,迄今已26年,每逢冬季加重,近1年来舒张压常在100 mmHg左右。

初诊(199712日):测血压195/105 mmHg。自觉头痛,胸闷时痛,间有手麻,心烦口干,颜面潮红,苔黄薄腻,脉细滑。拟从痰火内盛治疗。处方:夏枯草12克,炒黄芩10克,竹沥半夏10克,陈胆星6克,泽泻15克,海藻12克,炙僵蚕10克,汉防己12克,天仙藤12克,生龙骨(先煎)12克,生牡蛎(先煎)25克,知母10克,黑山栀10克。每日1剂。

二诊(1997120日):药后头痛已除,头昏不著,仍感胸闷,手麻,面浮,面部潮红,口干明显,舌质暗、苔薄腻有黏沫,脉细滑。测血压148/96mmHg。治拟清火化痰、调气和血。前方加玄参12克,鸡血藤10克。每日1剂。

三诊(1997220日):近来血压下降稳定,且头昏基本消失,手不麻,有时面部潮红,舌质暗红、苔薄黄,脉细滑。测血压140/86mmHg。治守前法巩固。原方去山栀。每日1剂。

按:患者病起产后血亏,肝木失养,肝旺生火,火炎灼津成痰,而成痰火内盛之证,故临床表现为头昏、面红心烦、舌红苔腻、脉滑等症;气血失调,络脉不和,则见手麻、面浮。据证立法,治当化痰、清火,药用夏枯草、黄芩、山栀、泽泻泄肝火,陈胆星、海藻、僵蚕、竹沥半夏清痰火。苦寒直折虽为正治,但肝火燔灼日久,终必耗伤肝肾之阴,患者已有口干、脉细等伤阴之势,故方中配伍知母、玄参滋阴清热,复加汉防己、天仙藤、鸡血藤调气和血。组方选药,紧扣病机疗效堪称满意。由此可见,对于高血压病的辨治,切不可囿于“阴虚阳亢”一端,尚有因痰火内盛所致者。朱丹溪说:“无痰则不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者”,当详审细辨。

2:温养肝肾法

患者:潘某,女,63岁,工人。

病史:患有原发性高血压病20余年,常服中西药治疗,但血压始终升降不定,且呈逐渐上升趋势[(170~202)/(100~125)mmHg]

初诊(1997215日):头昏胀,视糊,左侧目睛转动欠灵,左手足清冷不温,左臂乏力、难持重物,肢麻、腿足酸软,足底酸痛,舌苔薄、质淡,脉细。血压170/125mmHg,肾功能正常。肾阳亏虚,肝失温养,风木内动,气血失调。处方:仙灵脾10克,仙茅10克,巴戟肉10克,当归10克,炒杜仲15克,桑寄生15克,川芎10克,枸杞子10克,大生地10克,天麻10克,鸡血藤12克,淮牛膝10克,灵磁石25克。每日1剂。

二诊(1997222日):药后头昏胀、怕冷减轻,左足冷,左半侧胸闷,噫气为舒,右目模糊,苔薄、质淡。测血压160/96mmHg。温养肝肾有效,原法巩固,原方加青木香6克。每日1剂。

三诊(1997416日):药服1月,停用3周,头昏不显,左手臂酸软麻木、手掌浮、左下肢筋脉牵引疼痛,足底酸痛,行走不利,苔薄、质淡,脉细。血压160/90mmHg,肝肾亏虚,气血失调,仍予温养。215日方去大生地、灵磁石,加天仙藤12克,豨莶草15克。每日1剂。

四诊(1997528日):服药1周后血压146/84 mmHg,连服月余,血压稳定,未见波动,今测142/84 mmHg,但左侧足膝关节仍酸胀,下肢筋脉拘急,足底酸痛,行走不利,右手臂时有麻胀,苔淡黄薄腻、质暗紫,脉沉细。肝肾不足,阴中火衰,守法巩固。此后常来调治,血压始终在正常范围,用药虽略有随症加减,但治法始终不变,效果显著。

按:本例为一用温养肝肾法的典型个案,使血压获得长期稳定正常,提示阳虚高血压有其特殊的发病机理,与阴虚及阳似同而实异。因肾阳亏虚,阴中火衰,既可致火不归宅,虚阳浮越于上,并可因肾虚不能温养肝木,助其生发条达,而至虚风内动。通过温养肾气,可以起到潜纳虚阳,导火归宅,养肝熄风、温通气血的目的。

3:温清并用法

患者:李某,女,38岁,职员。

病史:患高血压病年余,检查属原发性,常服山绿茶片治疗,但效果不明显。

初诊:自觉颈部僵硬酸痛,时有心中虚悬,意识模糊,胸部闷塞不舒,头昏,偶有肢麻,两下肢清冷发凉,经行超前,量少色暗,舌苔黄薄腻,舌质黯,脉沉细,血压160/100 mmHg。证属肝肾不足,阴虚及阳。药用:淫羊藿10克,仙茅10克,巴戟肉10克,当归10克,黄柏10克,知母10克,生地10克,桑寄生15克,川芎10克,葛根10克,天麻10克,白蒺藜10克。

二诊:药服7剂,血压降至140/85 mmHg左右,反觉头目不清,疲劳乏力,两下肢冷,舌苔薄黄,脉细,口唇紫。仍从阴虚及阳、肝肾不足治疗。原方改知母5克,加枸杞子10克。继服7剂。

三诊:血压120/76mmHg,两足怕冷减轻,手不麻,经行先期不畅有块,舌苔淡黄薄腻,舌体稍胖,脉细。肝肾不足,阴虚及阳,仍当阴阳并调。药用:淫羊藿10克,仙茅10克,当归10克,黄柏10克,知母9克,巴戟肉10克,川芎10克,炒杜仲12克,桑寄生15克,淮牛膝10克,益母草10克,青木香10克,天麻10克。药服7剂,血压稳定。

按:本案临床表现为肾阳亏虚,肝失温养,理应治以温养肝肾,但因与月经先期,量少色暗有其内在关系,故同时从阴血不充,阴虚及阳、冲任失调考虑,取二仙汤加大生地阴中求阳,滋阴济阳,并佐知柏苦泄之品,以防温药助阳伤阴之弊,用其“从治”之意,诱导虚阳的潜降。通过温清并用,达到阴阳并调的目的。

上列3案一清一温,一则温清并用。例1在清火的同时、重视化痰,例2纯以温养肝肾阳气为主,例3则阴阳并调。治法方药虽然有别,但皆取得显著的降压与症状疗效,而且使血压处于持续正常水平。特别值得一提的是:三案均注重了气血失调的病理变化。例1属于实证,故重在调气和血,药如天仙藤、鸡血藤;例2、例3均属虚证,故予温运气血,药如当归、川芎,使气血冲和,阴阳自平。

(责任编辑:高继明)

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